Déclaration de sinistre |
| Nom de la station |
|
| Nom |
|
Prénom |
|
| Date de Naissance |
|
| Adresse permanente |
|
Code Postal |
|
| Ville |
|
| |
|
|
|
| Pays |
|
Téléphone |
|
| Téléphone portable |
|
e-mail |
|
| Nom et adresse du responsable légal dans le cas d'enfant mineur _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
| Type de votre forfait
Journalier |
Plusieurs jours |
| |
Déclaration de sinistre consécutive à :
1. Accident de ski
2. Maladie
3. Retour anticipé au domicile |
| 1. S'il s'agit d'un accident de ski, merci de répondre aux questions ci-dessous : |
| Date de l'accident
|
|
Heure |
|
| Nom de la piste |
|
|
| Glisse pratiquée au moment de l'accident :
Ski
Snowboard
Autre, précisez : |
| Circonstances de l'accident |
|
Un tiers est il impliqué dans l'accident ?
Oui
Non
Si oui, nom et adresse de cette personne :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
| Nom et adresse des témoins |
|
Avez vous été secouru(e) par le service des pistes ?
Oui
Non
Si oui par quels moyens ?
Traîneau / Barquette
Scooter
Hélicoptère
Autres |
Avez vous été transporté(e) en ambulance ?
Oui
Non
si oui :
Jusqu'au cabinet médical
Jusqu'à l'hôpital
Retour station |
| 2. S'il s'agit d'une maladie donnant lieu à hospitalisation, précisez sa nature (joindre le bulletin de situation) |
Nature de la maladie
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
Dates d'hospitalisation :
du : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ au _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
| 3. S'il s'agit d'un retour anticipé au domicile : |
| précisez sa cause (joindre tous les justificatifs de l'évènement et de la date de votre retour) |
|
| Date du retour |
|
Nombre de personnes concernées
(joindre originaux des forfaits assurés)
|
Etes-vous assuré(e) social(e) ?
Oui
Non
|
Disposez-vous d'une complémentaire santé ?
Oui
Non
Si oui, coordonnées : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
| |
|